Alergia

Statystyki alergii

Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), alergia plasuje się na trzecim miejscu na liście najczęściej występujących chorób przewlekłych i zaliczana jest do tzw. chorób cywilizacyjnych, których zwalczanie stanowi aktualnie międzynarodowy priorytet zarówno dla instytucji opieki zdrowotnej jak i dla poszczególnych rządów. WHO wiek XXI określiła wiekiem epidemii alergii (por. WHO White Book on Allergy, 2011-2012). Eksperci WHO oceniają, że rocznie przybywa w populacji od 0,5 do 2,5% alergików, żadna z pozostałych chorób cywilizacyjnych nie ma aż takiego tempa przyrostu, jeśli chodzi o nowe przypadki, zważywszy, że na początku lat 90 XX w. na różne alergię chorowało zaledwie ok 15% populacji.

WHO szacuje, że ponad 300 milionów osób na całym świecie cierpi na najpoważniejszą jesli chodzi o skutki zdrowotne i koszty leczenia postać alergii czyli na astmę̨ alergiczną, z czego około połowa mieszka w krajach rozwijających się (w tym w Indiach i Chinach^[1]), a do roku 2025 liczba chorych zwiększy się aż do 400 mln (R. Pawankar, Allergic diseases and asthma: a global public health concern and a call to action, World Allergy Organ J. 2014; 7(1): 12). 

Już dzisiaj problem alergii jest powszechny, na całym świecie ok. 400 mln osób boryka się z alergicznym nieżytem nosa. Niepokojące jest to, że wzrost częstości zapadania na choroby alergiczne w krajach wysoko-uprzemysłowionych trwa nieprzerwanie od ponad 50 lat, przy czym najgorsze jest to, że już teraz, wskaźnik nadwrażliwości na jeden lub więcej alergenów/haptenów wśród dzieci w wieku szkolnym, zbliża się do ok.50%. Europejska Akademia Alergologii i Immunologii Klinicznej (EAACI – European Academy of Allergy and Clinical Immunology) przewiduje, że w ciągu najbliższych 15 lat, więcej niż połowa Europejczyków będzie cierpieć z powodu jakiegoś rodzaju alergii (WHO – White Book on Allergy 2011-2012).

Jak ocenia WAO (World Allergy Organization) w samym USA z powodu tylko jednego, lecz dość powszechnie występującego typu alergii na pyłki cierpi ok. 50 mln osób, w Afryce alergię na pyłki ma 29,5%  populacji, w Azji 23,9% na Bliskim Wschodzie 20,1%, w Indiach 15,8%,  w Ameryce Południowej 23,7%, w Europie Wschodniej 12,3%, w Europe Zachodniej ok  21,2% populacji. W Europie na sam alergiczny nieżyt nosa choruje co najmniej 47 milionów ludzi (R. Rutkowski i wsp. Alergiczny nieżyt nosa – problem epidemiologiczny, ekonomiczny i społeczny XXI wieku; Pneum. Alergol. Pol. 2008; 76: 348–352).

Jeśli chodzi o UE, to Komisja Europejska uznała, że alergia stanowi obecnie, obok chorób nowotworowych, najpoważniejszy problem zdrowotny i ocenia, że ma ona już rozmiary pandemii, która w samej tylko Europiedotyka ponad 150 milionów osób, oraz zbieżnie z tendencją ogólnoświatową, już 1 na 3 spośród europejskich dzieci ma alergię. Zdaniem ekspertów obserwowany w Europie trend w zachorowalności na różne typy alergii uzasadnia twierdzenie, że w perspektywie nadchodzącej dekady należy spodziewać się, że nie mniej niż 50% wszystkich Europejczyków będzie zgłaszało się do lekarza z objawami takiej czy innej nadwrażliwości (J. G. de Monchy et al., Allergology in Europe, the blueprint, Allergy, Europ, Journ on Allegry  & Clinic. Immunology,  68 (2013) 1211–1218).

Alergia w Polsce dotyka ponad 40% populacji^[2] (taki odsetek badanych w ramach programu ECAP ma stwierdzone dodatnie testy na powszechnie występujące alergeny, a zmiany skórne na tle alergicznym zaobserwowano nawet u 45% Polaków – dane pochodzą z programu ECAP: Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce z 2008 roku, obejmującego blisko 23.000 Polaków oraz z wcześniejszych badań w ramach programu PMSEAD: Polish Multicentre Study of Epidemiology of Allergic Diseases, które objęły ponad 16.000 pacjentów w latach 1998-1999)^[3].

Z badań wynika też, że aż 9 mln Polaków cierpi na katar alergiczny, a ponad 5,5 mln ma objawy astmy, niestety wśród osób rzeczywiście cierpiących na różne typy alergii, jedynie 30% jest obiektywnie zdiagnozowane za pomocą specjalistycznych testów i zadaje sobie sprawę̨, co jest źródłem ich choroby, oraz poddaje się systematycznemu leczeniu (B. Samoliński i wsp. „Epidemiology of allergic diseases in Poland – ECAP study”, Allergy 2008; Supp.88, Vol. 63 : 626-62).

W USA częstość występowania różnego typu chorób alergicznych również wzrosła na przestrzeni ostatnich 50 lat. Skalę zagrożenia alergią w USA potwierdzają oficjalne statystyki, z których wynika, że u ok. 54,3% populacji północnoamerykańskiej (w wieku <60 lat) obiektywnie istnieje nadwrażliwość na jeden lub więcej alergenów (Report: Summary Health Statistics Tables for U.S. Adults: US National Health Interview Survey, 2014). Należy odnotować, w świetle w/w badań, że jeśli chodzi o liczbę zgłaszanych corocznie w USA nowo zdiagnozowanych przypadków tylko jednej z najczęściej występujących alergii pyłkowych  sięga ona aż 19,1 mln!

Przekłada się to na duże zapotrzebowanie na badania alergologiczne liczone w dziesiątkach milionów testów rocznie oraz generuje znaczące koszty w budżecie przeznaczanym na opiekę medyczną. O skali problemu stwarzanego przez alergie świadczy fakt, że w UE roczna suma samych tylko kosztów bezpośrednich generowanych przez choroby alergiczne wynikających z zastosowania leczenia farmakologicznego wynosi ok. 3,6 mld Euro rocznie, a opieki lekarskiej ok. 4,3 mld Euro (A European Declaration on Immunotherapy – Combating Allery beyond symptomps; EAACI – European Academy of Allergy and Clinical Immunology, 2011).

W Unii Europejskiej znaczne obciążenia budżetowe wynikające z kosztów pośrednich związanych z chorobami alergicznymi są skutkiem, z jednej strony, znaczącego odsetka alergików wśród pracujących zawodowo, szacuje się że od 44 do 76 mln osób spośród 217 mln pracowników w UE cierpi na przewlekłe choroby alergiczne dróg oddechowych i skóry, z drugiej strony, wynika to z nieodpowiedniej diagnostyki i leczenia (nawet do 90% z tych osób jest nieleczone lub nieskutecznie leczone), ma to poważne konsekwencje ekonomiczne wynikające z samej nieobecność w pracy (absentism) jak i z obniżonej wydajności pracy (presenteeism).

Możliwe do uniknięcia koszty pośrednie powstające z tytułu odroczonej lub wręcz braku precyzyjnej diagnozy alergii i w konsekwencji niewystarczającego i/lub nieodpowiedniego jej leczenia, w skali UE wynoszą od 55 aż do 151 mld Euro rocznie (z tytułu utraty korzyści w wyniku wspomnianej wyżej obniżonej produktywności). Z drugiej strony, właściwe leczenie alergii to zaledwie 5% kosztów społeczno-ekonomicznych nieleczonej choroby (T. Zuberbier et al.; Economic burden of inadequate management of allergic diseases in the European Union: a GA²LEN Review; Allergy. 2014 Oct;69(10):1275-9).

Na podobny efekt ekonomiczny, lecz obserwowany w warunkach krajowych, związany z niepożądanymi efektami skórnymi towarzyszącymi farmakoterapii, wskazuje Prof. K. Janhz-Różyk (Jahnz-Różyk K. et al.; Costs Comparison of Cutaneous Drug Reactions Treatment Divided by Diagnosis Groups, Val. in Health, Vol. 16, Issue 7, 2014).

Badania ankietowe prowadzone w skali całej UE także wyraźnie pokazują, że alergia ma ogromny wpływ na życie społeczne i zawodowe, ok. 70% cierpiących z tego tytułu pacjentów stwierdziło, że alergia ogranicza ich aktywność życiową. W transeuropejskich badaniach panelowych (July 2006 TNS EU Panel Research with 5,277 representatives adults from France, Great Britain, Germany, Italy and Spain) aż 54% respondentów z Francji stwierdziło, że zamierza w najbliższym czasie odwiedzić lekarza z powodu dokuczliwych objawów alergii, podobnie 52% Hiszpanów, 44% Niemców, 39% Anglików i 29% Włochów.

Progresja chorób alergicznych wydaje się trudna do powstrzymania także z powodu ich powiązania z dziedzicznymi czynnikami genetycznymi, badania populacyjne wskazują, że szacowane ryzyko zachorowania dziecka na alergię, jeśli jedno z rodziców cierpi już z tego powodu wynosi ok. 33%, a jeśli oboje rodzice – aż 70%.

W tym kontekście pojawia się też problem under-diagnosis, który dostrzeżono w przekrojowym raporcie opublikowanym w listopadzie 2015 r. po Europejskim Sympozjum poświęconemu precyzyjnej medycynie w aspekcie alergologii. Chociaż różne zespoły alergiczne stanowią obecnie najczęściej diagnozowane przewlekłe choroby niezakaźne w UE, to niemal połowa alergików wciąż pozbawiona jest zobiektywizowanego instrumentalnego rozpoznania i w konsekwencji także celowanego leczenia odczulającego (A Muraro, WJ Fokkens, S Pietikainen, D Borrelli, I Agache, J Bousquet, V Costigliola, G Joos, VJ Lund, LK Poulsen, D Price, C Rolland, T Zuberbier, PW Hellings; European Symposium on Precision Medicine in Allergy and Airways Diseases: Report of the EU Parliament Symposium, Oct. 2015, Allergy 2015).

Wyniki badań I. Agache i wsp. mówią wręcz, że w krajach UE dostępność specjalistycznych procedur diagnostycznych w kierunku potwierdzenia przyczyn alergii tzw. pierwszego wyboru (uznawanych za „złoty standard diagnostyczny”), czyli testów skórnych punktowych (SPT) jest niedostateczna i dotyczy zaledwie połowy pacjentów (ok 57,5% – 59,4%), podobnie czas, jaki upływa od zgłoszenia się pacjenta do lekarza do otrzymania wyniku testu, ocenia się jako zbyt długi (I. Agache1, D. Ryan, M. R. Rodriguez, O. Yusuf, E. Angier, M. Jutel; Allergy management in primary care across European countries – actual status; Allergy 68, 2013).

Metaanalizy wskazują także, że w przypadku podejrzenia alergii kontaktowej szybkie wykonanie skórnych testów alergicznych typu płatkowego („Patch Tests”), wg. wieloośrodkowych badań północnoamerykańskich, zmniejsza ogólne koszty leczenia, oraz ponad 20-krotnie skraca czas oczekiwania na ostateczne rozpoznanie przyczyny uczulenia (śr. ze 175 do 8 dni) (za: R. Śpiewak, Alergia Kontaktowa – diagnostyka i postępowanie,  Alergia, Astma, Immunologia, 12(3), 2007).

Metoda termograficzna w diagnostyce alergologicznej

W alergologii klinicznej poważny problem stanowi precyzyjne i obiektywne ustalenie czy u badanego pacjenta występuje rzeczywiście nadwrażliwość na testowany konkretny alergen lub hapten. Bezsporne jest również to, że w świetle rekomendacji zarówno WAO jak i EAACI, podstawą dla rozpoczęcia zindywidualizowanej immunoterapii odczulającej konieczne jest uprzednie postawienie precyzyjnej i obiektywnej diagnozy identyfikującej czynnik uczulający w oparciu o uznane metody instrumentalne.

Ponieważ testy skórne w różnych wariantach wykonania umożliwiają odwzorowanie rzeczywistej odpowiedzi układu immunologicznego pacjenta na zaaplikowany na skórę alergen czy hapten, to uwzględniając wszelkie ograniczenia techniczne i immunologiczne tych testów (przede wszystkim reakcje krzyżowe), przyjmuje się, że stanowią one klinicznie wiarygodny predyktor indywidualnej nadwrażliwości na badane substancje.

Wspólnym problemem wszystkich wariantów testów skórnych zarówno SPT jak i typu Patch, jest trudność z jednoznacznym i obiektywnym odczytem ich wyników na skutek zastosowania subiektywnej metody oceny, polegającej na naocznej weryfikacji symptomów towarzyszących skórnemu odczynowi alergicznemu, obserwowanych w miejscu aplikacji alergenów czy haptenów testowych. Dotyczy to zarówno trudności z ustaleniem precyzyjnej miary dla obserwowanego odczynu w postaci tzw. bąbla alergicznego w testach punktowych, jak i oceny opartej o złożoną morfologię drobnych wykwitów skórnych pojawiających się w przebiegu testów typu Patch (International survey on skin patch test procedures, attitudes and interpretation, World Allergy Organization Journ.; 9 (1), March 2016). Metoda odczytu naocznego testów SPT poprzez ocenę wielkości bąbla obarczona jest dwoma krytycznymi czynnikami ryzyka błędnej interpretacji. Pierwszy z nich dotyczy zmienności morfologicznej oraz zmienności samej wielkości bąbla powstającego w miejscu aplikacji alergenu nie tylko w wyniku różnej reaktywności alergicznej, lecz także na skutek użycia przez lekarza różnego typu nakłuwaczy czy też konkretnej techniki nakłucia skóry pacjenta podczas aplikacji alergenu. Na tę zmienność zwracał uwagę już niemal dekadę wcześniej m.in. H. S. Nelson et al., wskazując na znaczące różnice w wielkości bąbla uzyskane w warunkach modelowych, gdzie zamiast alergenu użyto roztworu histaminy (10mg/ml), które były zależne od rodzaju użytego nakłuwacza i wynosiły niemal 100% (bąbel o średnicy 4.28 mm powstający przy użyciu nakłuwacza Quintest w porównaniu do bąbla o średnicy 8.59 mm dla DuoTip). Podobne wnioski wynikały z powtórzonego w 2015 roku eksperymentu przeprowadzonego przez J. R. Tversky et al.;, gdzie różnica pomiędzy średnią zmierzoną wielkością bąbla pohistaminowego (przy stężeniu histaminy 6 mg/ml) również sięgnęła niemal 100% (dla nakłuwaczy Duotip-Test II i Sharp-Test, które dały bąbel średnicy rzędu 8.4 mm, wobec 4,8 mm dla nakłuwacza GREER Pick). Dodatkowo powszechnie przyjmuje się, że bąbel o średnicy rzędu 3-4 mm może nie stanowić dostatecznie czytelnego wskaźnika obecności odczynu dodatniego w miejscu próby skórnej, co jest zgodne z obserwacjami klinicznymi wynikającymi z referencyjnego transeuropejskiego badania GA2LEN. Dodatkowo podnoszone jest, że wpływ na wielkość bąbla mają także czynniki czysto techniczne jak siła nacisku użyta przy nakłuwaniu skóry podczas testu. Drugi czynniki ryzyka istotny przy ocenie naocznej wynika z faktu, że bąbel jest jedynie drugorzędowym symptomem obserwowanym naskórnie w przebiegu testu alergicznego. Babel formuje się pod wpływem przenikania płynu z rozszerzonych mikronaczyń skórnych w wyniku aktywacji receptorów H1 przez histaminę uwolnioną w przebiegu pobudzenia alergenowego, ale równie dobrze może pojawić się w innych sytuacjach jak np. przy toksycznym zapaleniu skóry czy nawet w miejscu wykonania próby ujemnej. Bąbel jest nieswoistym symptomem.

Rozwiązaniem problemu subiektywizmu odczytu testów skórnych jest zastosowanie termografii w podczerwieni, która wykorzystuje biofizyczne markery przebiegającej w głębszych warstwach skóry testowej reakcji alergicznej. Termografia w wariancie kontaktowym, zastosowana we wskaźniku skórnej reakcji alergicznej SkinNext^® pozwala na zobrazowanie alergicznego odczynu hipertermicznego towarzyszącego pohistaminowemu efektowi wazodylatacyjnemu w obszarze mikrosplotów podbrodawkowych jak i w warstwie głębiej ulokowanych naczyń (w reakcji alergicznej typu I) jak i komponentowi zapalnemu i efektowi termogennemu (w reakcji alergicznej typu IV). Wyniki badań klinicznych pokazują, że termografia umożliwia identyfikację obecności dodatniej odpowiedzi na zaaplikowany testowy alergen/hapten uwidaczniając obraz hipertermicznego ogniska alergicznego (por. A. J. Baillie et al., Thermographic assessment of patch-test responses, Brit. Journ. Dermatol., 1990,. Laino et al. Telethermography: an objective method for evaluating patch test reactions, Eur. Journ. Dermatol., 2010, Stanev E, Dencheva M; Thermographic Proof of „Flare Up Syndrome” in Patient with Allergy to Acrylic Materials;. Int. Journ. Allerg. Medic. 4:026; 2018), podkreślają także kliniczną wagę obiektywizacji i powtarzalności kryteriów w odczycie skórnych testów alergicznych za pomocą termografii w podczerwieni.

Należy zaznaczyć, że naukową zasadność metody termograficznej do obiektywnej oceny wyników skórnych testów alergicznych potwierdzają badania eksperymentalne z użyciem techniki LDF (Laser-Doppler-Flowmetry). Pozwala ona na dokładną analizę czynnościową zmian mikrokrążenia w przebiegu skórnej testowej reakcji alergicznej, odwzorowując lokalną hiperperfuzję powstającą na skutek miejscowego rozszerzenia włośniczek (niestety technika ta – optical flowmetrics, w odróżnieniu od termowizji, nie jest predystynowana do praktycznego zastosowania w warunkach klinicznych do oceny wyników testów skórnych (por. Justo X, Dıaz I, Gil JJ, Gastaminza G. Prick test: evolution towards automated reading. Allergy, 2016).

Termografia skórna jest także szczególnie użyteczna przy ocenie wyników testów alergicznych u osób ze słabo wyrażoną reaktywnością immunologiczną, co ma znaczenie w diagnostyce osób starszych (por. King M.J. et al.; Allergen prick-puncture skin testing in the elderly, Drugs and Aging, 2003), w której to grupie odnotowano obniżoną odpowiedź na alergeny, wynikającą m.in. ze zmniejszonej efektywności dyfuzji tkankowej promotorów i mediatorów reakcji alergicznej. Autorzy w badaniach empirycznych wyodrębnili dwie grupy pacjentów charakteryzujące się, większą szybkością migracji tkankowej histaminy rzędu 0,045 ± 0.004 mm/s, oraz mniejszą rzędu 0,015 ± 0.008 mm/s skojarzoną z wiekiem. Zakres zmienności parametru dyfuzji tkankowej histaminy powoduje konieczność zastosowania odpowiednio czułej metody wykrywania skórnego odczynu alergicznego, zwłaszcza w diagnostyce pacjentów w wieku powyżej 60 lat. Instrumentalnie zapewnia to metoda termograficzna wykorzystana we wskaźniku SkinNext^®.

^[1] G. W.K. Wong, Changing Prevalence of Allergic Diseases in the Asia-Pacific Region, Allergy Asthma Immunol Res., 2013 Sept.5(5):251-257

^[2] por. Samoliński B.; Lipiec A.; Raciborski F.; Smolińska-Zawisza U.; Komorowski J.; Gotlib T.; „Epidemiology of allergic diseases in Poland” XXVI Congress of the European Academy and Clinical Immunology; Geteborg; 9-13.06.2007; Allergy 2007, 62(83)

^[3] por. ECAP: http://ecap.pl/pdf/ECAP_wyniki_pl.pdf